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优势互补,相辅相成!工伤保险和雇主责任险,能双赔吗?关于雇主责任险,你应当知道的8个要点!
发表时间:2020-8-13 浏览次数:49

企业为员工购买了雇主责任险,员工发生工伤事故后可以双赔吗?


    工伤保险各位势必已非常了解了,今天,就来说一说雇主责任险!上述所说的双赔是指,当员工发生符合《工伤保险条例》规定的工伤事故后,员工是否既可依据《工伤保险条例》主张企业支付工伤待遇,又可依据雇主责任险主张企业另行支付伤害赔偿?


    第一、什么是雇主责任险?


    答:雇主责任险是指被保险人所雇佣的员工在受雇过程中从事与保险单所载明的与被保险人业务有关的工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病,所致伤、残或死亡,被保险人根据《中华人民共和国劳动法》及劳动合同应承担的医药费用及经济赔偿责任,包括应支出的诉讼费用,由保险人在规定的赔偿限额内负责赔偿的一种保险。


    从上述概念中可以看出,雇主责任险的理赔需要同时符合以下几个要件:1、伤者与雇主之间存在合法的用工关系;2、雇员是在从事指定的工作或约定的活动中受到事故伤害或患职业病的;3、事故伤害或患职业病发生在雇佣关系存续期间;4、属于保险合同约定的理赔项目。


    第二、雇主责任险的赔付范围包括哪些?


    答:我们直接引用某保险公司保险合同中的文字条款以供各位知悉了解雇主责任险的理赔范围:


    “在保险合同期间内,凡被保险人的雇员,在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡,对被保险人因此依法应承担的下列经济赔偿责任,保险公司依据本保险合同的约定,在约定的赔偿限额内予以赔付:(一)死亡赔偿金;(二)伤残赔偿金;(三)误工费用;(四)医疗费用。经保险公司书面同意的必要的、合理的诉讼费用,保险公司负责在保险单中规定的累计赔偿限额内赔偿。在本保险期间内,保险公司对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿金额之和不得超过保险单中列明的累计赔偿限额。


    第三、雇主责任险的免赔范围包括哪些?


    答:1、被保险人的雇员由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因上述原因接受医疗、诊疗所致的伤残或死亡;


    2、由于被保险人的雇员自伤、自杀、打架、斗殴、犯罪及无照驾驶各种机动车辆所致的伤残或死亡;


    3、被保险人的雇员因非职业原因而受酒精或药剂的影响所导致的伤残或死亡;


    4、被保险人直接或指使他人对其雇员故意实施的骚扰、伤害、性侵犯,而直接或间接造成其雇员的伤残、死亡;


    5、任何性质的精神损害赔偿、罚款、罚金;


    6、被保险人对其承包商所雇佣雇员的责任;


    7、在中华人民共和国境外,包括我国香港、澳门和台湾地区,所发生的被保险人雇员的伤残或死亡;


    8、国务院颁布的《工伤保险条例》所规定的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准之外的医药费用;


    9、劳动和社会保障部所颁布的《国家基本医疗保险药品目录》规定之外的医药费用;


    10、假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具;


    11、住宿费用、陪护人员的误工费、交通费、生活护理费、丧葬费用、供养亲属抚恤金、抚养费;


    12、战争、军事行动、恐怖活动、罢工、暴动、民众骚乱或由于核子辐射所致被保险人雇员的伤残、死亡或疾病;


    13、其它不属于保险责任范围内的损失和费用。


    第四、真的存在双赔吗?


    答:这其实是坊间对工伤保险和雇主责任险的一种误传,实质上不存在所谓的双赔一说。


    雇主责任险属于商业保险范畴,而工伤保险属于社会保险范畴,两者在类别、性质、作用、保护范围和理赔条件上是存在本质区别的。纯理论的内容在此不过多涉及,仅提及非常重要的一点就是:雇主责任险的理赔对象(被保险人)是企业而非员工。因此,双赔一说并不存在。在发生符合雇主责任险理赔条件的事故伤害或职业疾病后,保险公司经审核符合理赔条件的,保险款是支付至企业账户之中的。


    若企业已购买工伤保险的员工发生工伤事故后,除工伤保险基金理赔的部分外,属于企业自付的部分,由企业自付。若此时企业还购买了雇主责任险的,保险公司的理赔款则属于企业所有,无需支付给员工。若企业未给员工购买工伤保险的,则不论是私下和解还是司法诉讼,双方或司法机关必然是依照工伤法律规定的标准确定企业的赔偿金额。然企业自行购买的雇主责任险的理赔款,工伤职工无权主张。


    第五、雇主责任险的价值在哪里?


    答:可以和工伤保险形成良性补充,进一步降低企业用工赔付的成本。通过对《工伤保险条例》的阅读,我们可以发现,工伤保险基金赔付的项目中是不包括误工费用(停工留薪期工资)、护理费、一次性伤残就业补助金和伤残津贴等。而这些本应由企业自负的赔偿项目,如企业可以有目的性的购买雇主责任险中的对应产品,就可有效实现差额的补充赔付,从而在最大程度上降低企业的用工成本。作为企业的HR,在与保险公司营销人员洽谈购买雇主责任险时,除应了解赔偿标准和赔偿限额外,还需要有针对性的询问该产品的赔偿项目能否与工伤保险形成优势互补。


    第六、雇主责任险和工伤保险的理赔顺序是怎样的?


    答:假若企业购买了工伤保险的,则两种保险的理赔顺序应是工伤保险优先,雇主责任险其次。在保险公司的保险合同条文中,我们也可以推导出此理赔顺序。例如医疗费用,保险公司的要求是,工伤保险理赔完毕后,不在工伤保险基金理赔范围内的医疗费用,雇主责任险也予以免赔。比如还有假肢等残疾辅助器具的费用,已在工伤保险的理赔范围内,雇主责任险免赔。


    可能产生的疑惑是:既然工伤保险拒赔的医疗费用,雇主责任险也同时拒赔,那是否需企业自负?如果是的话,则购买雇主责任险的意义何在?


    关于工伤保险不赔付的医疗费用,是否需要企业额外自负,全国各地的规定并不统一。目前江苏省的主流观点是,无需企业负担差额费用。该结论的理据认为,企业已依法购买工伤保险,而医疗费用又明确属于工伤保险基金理赔的范围,故企业不应在无过错的情况下负担差额医疗费用。故如保持此结论,则企业的上述担忧就自动消散了。需要注意的是:因此事宜涉及企业、医疗机构、工伤保险基金等多种主体的利益,故政策可能随时调整,应即时关注。


    第七、第三方侵权导致工伤情形下,三种保险的理赔顺序是怎样的?


    答:以交通事故为例,应当是交通事故中肇事方的保险公司以交强险和三责商业险优先理赔(含执行司法判决的理赔方式)。接下来是工伤保险的理赔环节,主要是针对专属工伤待遇的理赔和交通事故中未足额赔付金额的补赔。最后应才是雇主责任险的理赔,经过前两轮险种的赔付,雇主责任险的赔付基本仅限于专属理赔项目了。


    第八、给员工购买意外伤害险或团体意外险,此两险种又与雇主责任险存在哪些区别?


    答:存在重大区别。首先,团体意外险是意外伤害险的一种。人身意外伤害险指在保险期内因发生意外事故致使被保险人死亡或伤残,由保险人按保险合同给付给被保险人保险金的保险。与雇主责任险和工伤保险相比,意外伤害险的最大区别在于“可与工作因素脱离”,包括“意外事故”。


    其次,企业仅是意外伤害险的投保人,而非被保险人。企业作为投保人仅有缴纳保费的义务,没有向保险公司索赔的权利。该保险的被保险人(受益人)只能是员工,理赔款也是由保险公司直接支付给员工。员工或者员工的法定继承人在获得上述理赔后,仍有权按照法律规定继续向雇主提出工伤或雇主赔偿的请求。反之,企业先行履行赔偿义务的,也不会影响员工获得意外伤害险的理赔。


    再次,该险种不同于能代替雇主责任险和工伤保险,不能免除企业应承担的赔偿责任。因此,意外伤害险,只是企业给员工的一种福利,并非企业降低用工负担的有效手段。从各地法院审判的结论来看,其一致认为,如若允许企业将该保险理赔款抵扣自己应当承担的用工主体责任,则会使得企业变相成为意外伤害险的受益人,而这与意外伤害保险的性质和目的是不相符的。


    因此,雇主责任险应当被企业优先考虑和选择。(本文作者:刘毅律师)



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