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官方拒绝报销的工伤医疗费,究竟该谁承担?员工和企业都说自己不承担,谁更有理?一文看懂南京及其他地区关于差额医疗费案件的裁判观点!
发表时间:2021-3-24 浏览次数:155

工伤保险基金不予理赔的医疗费用,工伤职工自己承担?


    职工发生工伤事故,企业已为其购买工伤保险的,应当依法向社会保险经办机构申报工伤。社保机构经调查认定职工受伤事实符合工伤认定条件的,应当依法作出《工伤认定书》。当工伤认定发生法律效力后,接续的争议点和关注点,便是工伤职工的工伤待遇如何实现的问题。


    职工发生工伤事故后,抢救治疗是第一位的。因此,便会产生一定的医疗费用。工伤法律关系中的医疗费用,是术语总称,其范围通常包括挂号费、诊疗费、手术费、药品费、住院期间的护理费(医疗护理)、床位费等等。这些费用需由工伤职工或企业先行垫付承担,再持单据向社保经办机构申请赔付。最终,工伤保险基金实赔的金额肯定会小于票据金额。那么,差额的未报销的医疗费应是由哪一方承担呢?


    这里面首先需要先明确的一处,就是哪一方先向医疗机构垫付工伤职工的医疗费用的,垫付方就会面临上述抉择。今天,我们就概要陈述一下南京地区由员工垫付医疗费后向企业主张赔付差额费用纠纷案件的裁判规则。


    看了之后,也许会有些遗憾。


    我们先来看几个南京法院的生效判例:


    1、在(2019)苏01民终10743号上诉人董某某与被上诉人南京南信大物业管理有限公司劳动争议一案的二审民事判决中,一审法院说理到:《工伤保险条例》第三十条第三款规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。本案中,董某某的医疗费、住院伙食补助费均已由工伤基金支付完毕,一审庭审中董某某提交的3张挂号费票据及1张救护车收据均发生于董某某工伤保险申报受理之前,董某某亦陈述上述票据在申报工伤待遇时被工伤保险部门直接剔除,因此上述费用均属于工伤基金不予报销费用,系工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录以外的费用,董某某要求南信大物业公司支付没有法律依据,一审法院不予支持。


    董某某不服一审判决提出上诉,二审法院说理到:本院认为,本案二审争议焦点为:南信大物业公司是否应当向董某某支付工伤保险基金未予报销的医疗费17984.39元。《工伤保险条例》第三十条第三款规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。本案中,董某某主张的工伤保险基金未予支付的医疗费17984.39元系其于一审时提交的3张挂号费票据和1张救护车收据。由于上述票据不符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的范围,故在董某某申报工伤保险待遇时被工伤保险部门认定为工伤保险基金不予报销的费用。现董某某要求南信大物业公司承担上述工伤保险基金不予报销的医疗费,但其未能充分举证证明适用的法律依据。由于董小红的该项上诉请求缺乏事实和法律依据,本院不予支持。


    2、在(2020)苏01民终11514号上诉人冷某某与被上诉人南京市发展和改革委员会价格认证中心、南京江南公交客运有限公司劳动争议一案的二审民事判决中,一审法院说理到:冷某某主张的医疗费、药品费、鉴定费及伙食补助费,因各方在庭审中均认可江南公交公司已为冷某某正常缴纳工伤保险,相关费用应由工伤保险基金支付,故对冷某某此主张不予理涉。


    冷某某不服一审判决提出上诉,二审法院说理到:《工伤保险条例》第三十条规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付;职工住院治疗工伤的伙食补助费,从工伤保险基金支付。江南公交公司为冷某某办理了工伤保险,冷某某治疗工伤的费用、享受的住院伙食补助等,江南公交公司已向工伤保险基金申报;对已经工伤保险基金审核后不予支付的部分,冷某某要求江南公交公司支付,没有法律依据。


    3、在(2019)苏01民终7143号上诉人刘某某与被上诉人中石化南京工程有限公司工伤保险待遇纠纷一案的二审民事判决中,二审法院说理到:关于刘某某要求中石化工程公司支付不予报销的医疗费4840元的主张能否得到支持问题。《工伤保险条例》第三十条第三款规定,治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。双方当事人已一起至南京市人力资源和社会保障局工伤保险待遇支付科核定刘某某的医疗费用,该部门已明确回复,刘某某提交的相关费用清单中的机械辅助排痰、超短波治疗、运动疗法、穴位贴敷治疗项目所涉4840元不属于工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录,刘某某要求中石化工程公司支付于法无据。


    生效案例还有很多,但结论均是完全一致的。工伤职工主张企业支付工伤保险基金拒赔医疗费的诉讼请求,无法获得支持。


    我们来分析一下南京法院的判案逻辑:1、企业为工伤职工缴纳了工伤保险,已经履行了《社会保险法》规定的缴纳义务,主观上并无过错,客观上也没有实施过错行为导致员工的部分医疗费被拒赔;2、工伤保险的设立目的并非是为了填补工伤职工的全部损失。为防止恶意扩大损失,使用非常规治疗手段和设备,需要对医疗费用的理赔范围作出限定;3、差额医疗费的拒赔属于可预见以及可规避的风险,工伤职工或企业可以主动提示医疗机构在诊疗、用药和项目的选择上符合和匹配目录要求。况且,工伤职工还可以就工伤保险基金拒赔差额医疗费的行政行为提起行政诉讼,由司法机关裁判社保经办机构的作为是否合乎法律规定。正是因为法律赋予了工伤职工的此项救济权利,故才不能一概而论要求企业承担差额的医疗费用。4、现行法律没有明确条文支持工伤职工要求企业赔付差额医疗费的请求。


    可从全国范围来看,南京的做法也仅是一家之言。


    全国其他地区观点


    第一种观点:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用由个人承担。浙江省高级人民法院、劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答(二)》第十六条规定:“用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险,劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担,但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。”


    第二种观点:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用由个人和用人单位共同承担。《吉林省工伤保险条例》第三十三条规定:“职工治疗工伤发生的医疗费用,不属于工伤保险基金支付范围的,由用人单位和工伤职工各承担50%。”我省无锡市也有类似规定,锡政发[2005]356号文规定:“治疗工伤所需费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的,属于抢救生命危急工伤职工所必需的,由工伤保险基金和用人单位各支付50%。”


    第三种观点:超出工伤保险基金报销范围的工伤医疗费用谁确认谁承担。《蚌埠市工伤保险医疗服务管理暂行办法》规定:“工伤职工、用人单位要求使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由其签字确认,定点医疗机构直接向工伤职工、用人单位收取;定点医疗机构未经工伤职工、用人单位同意使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准范围外发生的费用,由定点医疗机构自行承担。”


    接下来,我们把“正”“反”两种观点都给各位展示一下:


    正方,认为差额医疗费应由工伤职工承担的一方认为:1、企业依法给工伤职工缴纳了包括工伤保险在内的社会保险,在法定期限内为工伤职工申请了工伤,并为其从工伤基金报销了工伤医疗费,在企业已经履行了所有法定义务的情况下,不应再承担额外的费用。2、社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。鉴于我国目前的经济发展水平、社会保障程度和工伤保险基金承受能力的现状,国家相关部门对工伤职工可以享受的医疗待遇标准确定了范围,即《工伤保险条例》第三十条的“两目录一标准”规定。日后,随着社会经济发展水平的提高,工伤保险待遇的涵盖范围也会与之相匹配,但目前工伤职工可以享受的工伤保险待遇应当以《工伤保险条例》为限。


    反方,认为差额医疗费应由企业承担的一方认为:1、《工伤保险条例》制定的目的是分散企业风险而非免除所有风险。2、工伤保险待遇实行无过错原则,企业应当对因工伤事故造成的职工损害负赔偿责任。3、工伤职工是在为企业提供劳动过程中遭受事故伤害或患职业病,工伤职工已经因此造成个人伤残,倘若再由其负担超出目录范围的医疗费,与法律倡导的公平原则相违背,不符合工伤保险的立法精神。


    我们认为:在国家立法尚未作出明确规定的情况下,我们更倾向于认同由企业承担差额医疗费的观点。除反方已论述的理据外,可以支持此观点的理由还包括:首先,员工承担差额医疗费与立法宗旨相违。员工因工负伤,却要自负医疗费,这怎么听着都觉得不合理。因为工伤责任是不区分过错比例的,因此要求员工自担损失欠缺基础理据。其次,企业是工伤保险的投保人,社保经办机构是工伤保险的保险人,双方之间存在保险与被保险的法律关系。而员工与企业之间,系劳动关系。因此,此类纠纷的处理完全可以遵循以下顺序:在劳动关系中,应当保护工伤职工的权益,判令企业承担支付差额医疗费。企业承担支付责任后,若认为社保经办机构的拒赔做法不合法的,可以保险法律关系为由以被保险人身份起诉社保经办机构。此条路径再走不通或败诉的,企业甚至可以起诉医疗机构主张退还差额费用(此点在上述引用的安徽省蚌埠市的规定中有据可依)。当然,如果差额医疗费是企业垫付的,则不存在员工主张企业承担的问题,企业有权直接依据上述路径维权。


    同时,也希望国家相关部门能够适时优化社保经办机构的理赔机制,对理赔品目、种类和范围作出周期性的调整和更新,尽可能与统筹地区三甲医疗机构的常规用药、诊疗和服务相匹配,降低医疗费被拒绝理赔事件发生的概率。对于紧急状况下的用药和治疗,不应作出过多苛求,应当体现出工伤保险的公益性和保障性。对于企业来说,合理的预备防范措施是,在条件允许的情况下,应当优先选择工伤定点医疗机构开展治疗活动,毕竟其相比较其他医疗机构在“符合报销标准”的把握上更为精确。


    对南京法院通过实体判决驳回员工诉求的做法,略感遗憾。差额医疗费即便没有明确的法律规定指明应由企业承担,但法官应当运用基础理论和逻辑分析对立法宗旨、权益轻重和责任归属作出符合法理的说理,而不是简单就以没有法律条文一笔带过,轻易驳回。能通过分析得出结论,即便判决工伤职工败诉的,也能令人信服。况且,又不主动向工伤职工释明是否存在其他可救济渠道,致使判决文书显得过于敷衍和随意。(本文作者:刘毅律师)



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