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【医疗保险】员工因第三人侵权导致非因工负伤是否可以享受医保待遇
发表时间:2018-2-5 浏览次数:520

    员工因第三人实施侵权行为导致受伤符合工伤构成条件的,员工或者用人单位可以在工伤认定和劳动能力鉴定结论的基础上依法主张工伤保险基金支付工伤待遇。员工因第三人实施侵权行为导致受伤但不符合工伤构成条件的,也就是我们通常所说的“非因工负伤”情形的,在用人单位已为员工缴纳医疗保险的情况下,员工是否可以主张医疗保险基金对其医疗费用进行理赔呢?


    这个问题的解决依然涉及两个法律关系,其一是用人单位和受伤员工建立的劳动法律关系。在劳动法律关系中,用人单位有为员工依法缴纳医疗保险的义务,但用人单位对于员工“非因工负伤”所产生的医疗费用在法律上无强制赔偿义务。其二是侵权人和受伤员工建立的侵权法律关系。在侵权法律关系中,侵权人造成员工受伤,故其应当在过错比例范围内对员工的医疗费用和其他法定损失承担赔偿责任。员工自身过错比例内的医疗费用,由员工自负。我国《社会保险法》第三十条规定:下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。根据该规定,可以看出“非因工负伤”员工的医疗费用是应当由受伤员工依据侵权法律关系向侵权人主张的,该费用不纳入医疗保险基金支付范围。通过分析该规定,我们可以看出,医疗保险制度设立的目的是在于降低和分散企业用工风险,减轻公民看病成本,加强社会福利保障等。但如果员工的受伤是因第三人实施侵权行为导致,从因果关系和过错原则来看,侵权人承担侵权责任在责任承担的顺序上是应当优先于福利保障的。受伤员工可以寻求相关途径主张侵权人承担损害赔偿责任,使得损失得以弥补。因此,医疗保险基金对于第三人负担的费用不予理赔也是符合立法目的的。


    依然还存在的几个问题是:(1)上述法条中表述的内容为“应当由第三人负担的医疗费用”而不是“实际由第三人负担的医疗费用”。因此,当侵权人系全责的情况下,受伤员工就无法通过医疗保险基金理赔医疗费用。如果受伤员工通过和解或者调解的方式放弃了部分医疗费用的,差额部分其也丧失了请求医疗保险基金支付的权利。如侵权人未按照和解协议或者法院判决履行赔偿责任的,受伤员工也不得就该费用申请医疗保险理赔而是应当向法院起诉或者申请法院强制执行。(2)侵权案件中受伤员工因自身存在过错导致部分医疗费用未得到法律支持的,该部分医疗费用不属于“应当由第三人负担的医疗费用”,故可以申请医疗保险基金支付。(3)侵权案件中受伤员工因索赔项目不合法或索赔金额过高被法院否定的项目和差额损失,不属于受伤员工的合法损失范畴,自然不可以申请由医疗保险基金支付。(4)《社会保险法》第三十条第二款规定:医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。我们对此款规定的理解是:1、侵权人不明的,受伤员工可以申请医疗保险基金支付医疗费用,但需要提供侵权人无法确定或者下落不明的证据。例如交通事故中,受伤员工需要提供交警部门出具的无法查明肇事人的证明,等等。2、对于“第三人不支付”的理解不应仅仅是第三人是否同意支付的主观态度,而是应当理解为“受伤员工已寻求法律途径形成生效判决且已申请强制执行后侵权人被确定无经济支付能力的情形”,届时受伤员工应当向医保部门提供法院的生效判决书,法院受理强制执行通知书、法院终结执行通知书等。(5)最后,建议受伤员工在处理侵权案件时应避免以调解或撤诉方式结案,否则所让与的部分是无法申请医疗保险基金支付的。(刘毅律师)

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